Aanvraag

Autogegevens
Kenteken (zonder streepjes):
Bouwjaar:
Merk:
Model:
Klantgegevens
Aanhef:

Voorletter(s):
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geboortedatum (00-00-0000):
Straat: + huisnummer
Postcode (1111AA)
Woonplaats:
Telefoon (evt mobiel):
E-mail:
E-mail bevestiging:

Pasdatum
Ingangsdagum (minimaal 1 week in de toekomst) (00-00-0000)
Nederland dekking + woonplaats+ vervangend vervoer (2dgn NL 4dgn EU) afhankelijk van de leeftijd auto
Leeftijd 0 - 4 Jaar	NL €45,94 / EU €80,44
Leeftijd 5 - 14 Jaar	NL €68,94 / EU €103,44
Leeftijd 15 + jaar	NL €109,19 / EU €143,69

Optioneel (meerprijs)
Wenst u Europadekking?	Europadekking
Europa vervangend vervoer (30dgn enkel bij Europadekking)	€16,67
Aanhangwagen en caravan	€20,12
*Genoemde prijzen zijn per jaar. Passen worden NIET automatisch verlengt.

Na ontvangst van uw aanvraag ontvangt u van ons een factuur. Na betaling van de factuur zal de pechhulp ingaan.

Autogegevens