Aanvraag

Autogegevens
Kenteken (zonder streepjes):
Bouwjaar:
Merk:
Model:
Klantgegevens
Aanhef:
Voorletter(s):
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geboortedatum (00-00-0000):
Straat: + huisnummer
Postcode (1111AA)
Woonplaats:
Telefoon (evt mobiel):
E-mail:
E-mail bevestiging:
Pasdatum
Ingangsdagum (minimaal 1 week in de toekomst) (00-00-0000)
Nederland dekking + woonplaats+ vervangend vervoer (2dgn) afhankelijk van de leeftijd auto
Leeftijd 0 - 4 Jaar	~~van € 55,-~~ voor € 45,-
Leeftijd 5 - 9 Jaar	~~van € 72,50-~~ voor € 62,50
Leeftijd 10 - 14 jaar	~~van € 90,-~~ voor € 80,-
Leeftijd 15 + jaar	~~van € 145,-~~ voor € 120,-
Optioneel (meerprijs)
Europadekking + vervangend vervoer (4dgn)	€ 22,50
Europa vervangend vervoer (30dgn)	€ 12,50
Gelijkwaardig vervangend vervoer*	€ 12,50
Aanhangwagen en caravan	€ 15,-
Altijd vervoer naar Garage Teerink**	~~van € 12,50~~ voor € 7,50-
maximaal klasse E, * mits reparatie > 1,5 uur	genoemde prijzen zijn per jaar inclusief BTW. Passen worden NIET automatisch verlengt

Na ontvangst van uw aanvraag wordt u gemaild voor de betaling

Autogegevens